Aspectos clínicos, imunológicos e terapêuticos da leishmaniose mucosa

Abstract

A leishmaniose mucosa (LM) é causada predominantemente por Leishmania braziliensis. A doença é caracterizada pelo desenvolvimento de lesões sobretudo na mucosa nasal e, nas formas mais graves, pode levar à destruição significativa do tecido. Não existe um método padrão para classificar a gravidade da doença. Uma resposta inflamatória exacerbada foi associada à presença de lesões destrutivas e desfigurantes. Como a Leishmania é um parasita intracelular, a maioria dos estudos imunológicos enfatiza a resposta imune mediada por células, enquanto relativamente poucos estudos objetivam investigar o papel dos anticorpos na proteção ou na patologia da LM. A falha terapêutica ocorre em até 42% dos casos. Os pacientes que apresentam falha no tratamento precisam de mais de um curso de antimônio pentavalente (Sbv) ou medicamentos alternativos para obter a cura. Apesar da intervenção fonoterapêutica poder ajudar pacientes com sequela de LM e disfonia, há apenas um estudo sobre a terapia fonoaudiológica nesses casos. Quatro diferentes estudos foram realizados com os objetivos de: propor um estadiamento clínico para a doença nasal; correlacionar os títulos de anticorpos com a gravidade da doença da mucosa; avaliar o papel da pentoxifilina associada à terapia convencional com antimônio pentavalente no tratamento da LM; caracterizar a voz e verificar a resposta vocal à intervenção fonoterapêutica nos pacientes com sequela de LM. No estudo 1, foram categorizados cinquenta pacientes com LM, de acordo com um sistema de estadiamento clínico proposto; os diferentes graus de evolução da doença da mucosa, desde a fase inicial até os casos mais graves a longo prazo permitiram que a LM fosse graduada em cinco estágios. No estudo 2, 27 pacientes com diagnóstico confirmado de LM foram classificados, de acordo com os critérios de estadiamento clínico; os níveis séricos de anticorpos IgG, IgG1 e IgG2 específicos para Leishmania foram determinados por ELISA; os pacientes nos estágios IV e V produziram maiores concentrações de anticorpos IgG total e IgG1 quando comparados aos dos estágios I e II. No estudo 3, um ensaio duplo-cego controlado por placebo envolvendo 23 pacientes com LM avaliou a eficácia da pentoxifilina quando administrada em associação com Sbv, em comparação com o tratamento com Sbv isolado; 11 pacientes foram randomizados para receber Sbv mais pentoxifilina oral por 30 dias, e 12 pacientes receberam Sbv mais placebo oral, pelo mesmo período; o critério de cura foi a cicatrização total das lesões; todos os pacientes do grupo da pentoxifilina tiveram cura com um ciclo de Sbv, enquanto cinco (41,6%) dos 12 pacientes do grupo placebo necessitaram de um segundo ciclo de Sbv (P = 0,037); o tempo de cura ± desvio-padrão no grupo da pentoxifilina foi 83 ± 36 dias, em comparação com 145 ± 99 dias no grupo do placebo (P = 0,049). No estudo 4, foi realizada a coleta da fonação /a:/ de 44 pacientes com LM e LC para análise perceptual da voz e acústica computadorizada; foi evidenciada a associação estatisticamente significante da astenia de grau 2 (27,7%) nos pacientes com LM. O estadiamento clínico proposto para a doença mucosa em 5 estágios pode ser útil na caracterização da gravidade da lesão e na otimização do resultado terapêutico. Nossos dados demonstram uma associação entre os títulos de anticorpos IgG e a gravidade da doença da mucosa. A adição de pentoxifilina ao Sbv na LM reduz significativamente o tempo de cicatrização e evita a necessidade de novos cursos de Sbv. Por fim, mesmo sem a presença de sequelas de lesões laríngeas, pacientes com LM podem apresentar distúrbios vocais causados por sequelas de lesões nasais ou em outros locais e a intervenção fonoterapêutica beneficia a voz desses pacientes.